Choroby dýchacích ciest

Infekcie spôsobené mykobaktériami

Tuberkulóza dýchacieho systému 

 

Tuberkulóza (TBC) bola významnou príčinou úmrtnosti už v stredoveku, ale ešte aj v polovici minulého storočia vyvolávala početné smrteľné ochorenia aj vo vyspelých krajinách. Po roku 1945 nastal s objavom prvého účinného lieku streptomycínu a postupne ďalších antituberkulotík pokles úmrtnosti na TBC. Znížila sa aj chorobnosť na TBC. Kým v roku 1951 pripadalo na 100 000 obyvateľov v SR ešte 299,7 ochorení, v roku 1980 už len 46, v roku 2007 13,3 a v roku 2009 len 9,49. K tomuto úspechu okrem účinných liekov dopomohli najmä komplexné zdravotnícke opatrenia: účinné očkovanie, pasterizácia mlieka, likvidácia kráv chorých na TBC, aktívne vyhľadávanie chorých - depistáž, prevencia a poliečebná kontrola chorých -dispenzarizácia.

 

Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (SZO) predstavuje tuberkulóza z celosvetového hľadiska jeden z najzávažnejších zdravotných problémov ľudstva. Ochorenie podlieha povinnému hláseniu. Kvalifikované odhady hovoria o tom, že ročne vzniká až 8 miliónov nových TBC prípadov a 3 milióny osôb ročne umiera na choroby priamo alebo nepriamo súvisiace s TBC. Hoci sa 90 % zo všetkých prípadov ochorení na TBC a až 98 % úmrtí na ňu vyskytuje vo vývojových oblastiach, súčasná globalizácia sveta napomáha šíreniu TBC aj do štátov, kde bola               pod kontrolou, preto je mimoriadne dôležité myslieť na možnosť pľúcnej alebo mimopľúcnej manifestácie TBC aj v našich podmienkach.

Tuberkulóza (suchoty) je chronicky prebiehajúca infekčná choroba spôsobená predovšetkým bacilmi Mycobacterium tuberculosis (95 % prípadov), zriedkavejšie    Mycobacterium bovis pôvodcom TBC hovädzieho dobytka. Hlavným cieľovým orgánom sú pľúca, ale mykobaktérie môžu spôsobiť chorobný proces aj v mimopľúcnych štruktúrach. Rozdelenie orgánového postihnutia podľa posledných kritérií SZO:

1. Pľúcna tuberkulóza je choroba, ktorá postihuje parenchým pľúc. Nepatrí sem TBC vnútrohrudných uzlín, ani zápal pohrudnice s pohrudničným výpotkom, ak nie je súčasne prítomný rtg nález v pľúcnom parenchýme.

2. Mimopľúcna (extrapulmonálna) tuberkulóza je choroba, ktorá postihuje mimopľúcne štruktúry. Závažnými formami sú meningitída (zápal mozgových blán), perikarditída (zápal osrdcovníka), peritonitída (zápal podbrušnice), extenzívny pleurálny (pohrudnicový) výpotok, spinálna, intestinálna (črevná) a urogenitálna (močopohlavná) TBC.

 

Diagnostika

 

Diagnóza pľúcnej tuberkulózy sa opiera predovšetkým

-   o röntgenový obraz,

-   tuberkulínovú reakciu,

- mikrobiologické vyšetrenie biologického materiálu.

RTG nález môže mať rôzny charakter. Typické sú  výpotky, atelektázy (rozdutie pľúcnych mechúrikov a potrhanie priehradiek medzi nimi),  kaverny (dutiny vzniknuté rozpadom tkaniva) alebo kalcifikácie (zvápenatenie) zvyčajne v horných pľúcnych lalokoch. Tomografiou sa pátra predovšetkým po prítomnosti dutiny.     Medzi aktuálne vyšetrovacie metódy patrí aj bronchoskopické vyšetrenie, ktoré ako jediné môže odhaliť prítomnosť tuberkulóznej lézie v dýchacích cestách vrátane dôležitých lymfadenobronchiálnych píšťal. 

 

Mikrobiologické vyšetrenie biologického materiálu, najčastejšie spúta, sa opiera o klasické a molekulárno-biologické vyšetrovacie postupy. V každom prípade ide o priamy dôkaz  M. tuberculosis  komplexu.

Medzi prvé zaraďujeme jednak mikroskopický dôkaz mykobaktérií, t. j. acidorezistentných paličiek (ARP) v náteri z biologického materiálu farbenom podľa Ziehla Neelsena (obr. 1), jednak kultivačný dôkaz tuberkulóznych bacilov izolovaných z infekčných biologických vzoriek po ich spracovaní, pričom sa hodnotí rast  mykobaktérií  na selektívnych kultivačných médiách za 3 - 9 týždňov (obr. 2). 

Molekulárno-biologickými metódami určujeme prítomnosť DNA/RNA M. tuberculosis komplexu v infekčnej vzorke.

Tuberkulínový test je purifikovaný proteínový derivát pripravený extrakciou kmeňa M. tuberculosis. Po injikovaní do kože navodzuje oneskorený typ alergickej precitlivenosti. Jeho uplatnenie je vo vyhľadávaní a pátraní          po kontaktoch, pri identifikácii nových TBC ochorení - špeciálne detí. Pozitívny tuberkulínový test u kontaktov (neinfekčných osôb bez klinických príznakov) je indikáciou na profylaxiu s izoniazidom.

 

Výskyt a prenos ochorenia

 

Prameňom infekcie je najčastejšie človek chorý na TBC, menej často zvieratá (hovädzí dobytok).

Cesta prenosu: mykobaktérie sa šíria vzdušnou cestou a do organizmu vstupujú dýchacími cestami inhaláciou drobných infekčných kvapôčok. Ak sa mykobaktérie dostanú z organizmu človeka von, ide o tzv. otvorenú tuberkulózu. Človek chorý na TBC pri pľúcnej forme vylúči mykobaktérie z organizmu vykašľaním spúta, pri urogenitálnej alebo črevnej forme močom, stolicou,         pri kostno-zhybovej forme sekrétom.

Najinfekčnejším biologickým materiálom je spútum. K infikovaniu osôb dochádza vdychovaním infekčného aerosólu pri kašľaní či kýchaní človeka chorého na TBC. Zriedkavejší je prenos potravou alebo deglutináciou (prehltnutie) infekčného materiálu. Veľmi vzácny je hematogénny prenos z matky na plod.

Vstupnou bránou infekcie je dýchací systém, o čom svedčí aj vysoký podiel pľúcnej TBC, ktorá tvorí 80 - 90 % všetkých foriem TBC. V tráviacej súprave sa môžu mykobaktérie uchytiť už v ústnej dutine alebo na mandliach, častejšie však v črevnej sliznici. Zvýšenú citlivosť voči infekcii TBC majú oslabení jednotlivci (imunodeficiencia a infekcia HIV), starší jedinci a ľudia s polymorbiditou, hlavne pri cukrovke, vredovej chorobe žalúdka, alkoholizme, narkománii alebo pri liečbe kortikoidmi a imunosupresívami. Zvýšený výskyt bol zaznamenaný i u ľudí z nižších sociálnych skupín, ako sú nezamestnaní, bezdomovci, prisťahovalci.

 

Klinické príznaky

 

V klinickom obraze dominujú nešpecifické príznaky, ako slabosť, malátnosť, chudnutie, nočné potenie, zvýšené teploty. Pri postihnutí dýchacích orgánov pridružuje sa pleuritická  bolesť na hrudníku, produktívny kašeľ a môže sa zjaviť aj vykašliavanie krvi. Ak pretrváva kašeľ a nešpecifické príznaky viac ako tri týždne, treba pacienta poslať na pneumologické vyšetrenie      do najbližšej spádovej TaRCH  ambulancie.

TBC je v súčasnosti v našich podmienkach problémom predovšetkým preto, lebo lekári iných odborov ako TaRCH ju často pri diferenciálnej diagnostike neberú          do úvahy. Vzhľadom na jej výskyt v ktoromkoľvek veku a na možnú manifestáciu v ktoromkoľvek orgáne, môže byť predovšetkým v netypických prípadoch dlho nerozpoznaná.

 

Očkovanie 

 

Povinné ochranné očkovanie tzv. BCG vakcínou je u nás nariadené zákonom od r. 1953. Jeho účinnosť nie je absolútna, ale ochraňuje pred najzávažnejšími formami tuberkulózneho ochorenia v detskom veku a zvyšuje odolnosť          proti atakom infekcie pri kontakte s prameňom infekcie. Očkovaní sú novorodenci najskôr 4. deň po narodení. Opakovaná BCG vakcinácia (revakcinácia) je povinná u tuberkulín negatívnych po dosiahnutí 10. roku života.

 

Terapia

 

Jej cieľom nie je len vyliečenie chorého na tuberkulózu, ale aj prevencia relapsov choroby a zamedzenie prenosu TBC infekcie na osoby, ktoré boli alebo sú v kontakte s pacientom.  

Tuberkulóza sa vždy lieči kombináciou antituberkulotík (AT), ktoré majú tri základné vlastnosti zastúpené v rozličnej miere: baktericídnu aktivituschopnosť sterilizácie vnútorného prostrediaschopnosť prevencie vzniku rezistencie mykobaktérií. Izoniazid a rifampicín sú najsilnejšími a najúčinnejšími liekmi proti všetkým populáciam BK (starší názov Bacil Kocha), pyrazínamid je účinný v kyslom prostredí - makrofágoch, streptomycín pôsobí hlavne v extracelulárnom prostredí a etambutol v kombinácii s predchádzajúcimi antituberkulotikami pri prevencii liekovej rezistencie. V prípadoch novozistenej       BK-pozitívnej TBC (mikrobiologicky overená) sa ako dostatočný považuje                6-mesačný liekový režim s 2-mesačnou iniciálnou fázou so štvorkombináciou antituberkulotík. SZO odporúča presné schémy liekových režimov. V každej krajine sú rešpektované aj Národné smernice boja proti TBC, ktorých súčasťou sú aj aktuálne liekové schémy.

Použitá literatúra

 

M. Kubín: Tuberkulóza - choroba nepokořená a nezdolaná, Príloha ZdN, 1996, č. 3 s. 1 - 3

A. Bajan: Preventívna chemoterapia tuberkulózy, Respiro, Učebné texty pre postgraduálne štúdium Bratislava 1999, s. 46 - 48

I. Solovič: Súčasný problém liečby tuberkulózy, Respiro 3, 2001, č. 2, s. 7 - 9

E. Rajecová, M. Švejnochová, P. Krištúfek: Tuberkulóza v súčasnosti. Lek Obz 49, 2000, č. 3, 99 - 102

E. Rozborilová, L. Chovan: Metodické odporúčanie HO MZSR pre manažment TBC a ostatných mykobakterióz. Espiro, 7, 2005, č. 2, s. 11 - 17

Autor

RNDr. Mária Švejnochová

Oddelenia bakteriológie

HPL spol. s r.o.

Istrijská 20, Bratislava

svejnochova@hpl.sk

 

© HPL spol. s r.o. 2015