CMV infekcia a možnosti jej diagnostiky

Krátka charakteristika:

Ľudský cytomegalovírus (CMV) je v populácii veľmi rozšírený. V súčasnosti je klinicky najvýznamnejším pôvodcom oportúnnych infekcií u imunodeficitných pacientov. CMV infekcia u imunokompetentných osôb prebieha väčšinou inaparentne1. Menej často je spojená s príznakmi infekčnej mononukleózy alebo hepatitídy. Kľúčovou je schopnosť CMV prejsť do štádia latencie2 v infikovanom ľudskom organizme po prekonaní primárnej infekcie. Má schopnosť reaktivovať sa pri oslabení imunitného systému. Rizikovou skupinou sú najmä pacienti po transplantácii kostnej drene, solídnych orgánov a pacienti s AIDS. U nich môže CMV infekcia vyvolať závažné systémové ochorenie. CMV sa šíri podobne ako ostatné herpetické vírusy najmä blízkym kontaktom. Prenáša sa slinami, močom, sekrétmi pohlavných orgánov, slzami a krvou. Premorenosť dospelej populácie je v závislosti od spôsobu života 50-100 %. Primoinfekcie tehotných žien môžu viesť k transplacentárnemu prenosu vírusu na plod. Možná je i  perinatálna3 nákaza novorodenca. Kongenitálna4 infekcia plodu vzniká  najmä pri primárnej infekcii gravidnej ženy (20-40%), reinfekcii iným kmeňom CMV počas gravidity, alebo reaktiváciou latentnej infekcie (0,2-2%). Do 10% kongenitálne infikovaných detí má pri pôrode symptómy infekcie. Symptomatická kongenitálna infekcia sa môže manifestovať ako perinatálna sepsa, hepatitída, hepatosplenomegália, lymfocytóza, trombocytopénia, petechie, pneumónia, alebo chorioretinitída. Úmrtnosť infikovaných novorodencov so symptómami infekcie sa uvádza 20-30%. Dôsledkom teratogénneho účinku CMV môžu mať takto postihnuté deti rôzne vrodené chyby, často so závažnými trvalými následkami. Z 90% kongenitálne infikovaných detí, ktoré sú pri pôrode asymptomatické sa približne u 5-15% z nich rozvinú symptómy choroby v priebehu niekoľkých mesiacov až rokov. Najčastejšie ide o poškodenie sluchového nervu.

U transplantovaných pacientov sa vyskytuje pestrá paleta klinických príznakov ochorenia asociovaného s CMV infekciou v období po transplantácii. Symptomatická CMV infekcia sa obyčajne prejaví ako horúčka, nechutenstvo a malátnosť bez ďalších symptómov. Môže sa vyskytnúť myalgia, artralgia a artritída, alebo syndróm podobný mononukleóze, sprevádzaný lymfadenopatiou prípadne splenomegáliou. Stav typický pre imunokompetentné osoby je u transplantovaných pacientov zriedkavý. Život ohrozujúcimi komplikáciami môžu byť ťažké infekcie gastrointestinálneho systému (GIT), hepatitída a pneumónia.

Sérologická diagnostika:

Nepriama diagnostika sa opiera predovšetkým o stanovenie špecifických protilátok triedy IgM a IgG.Určenie primárnej infekcie sa zakladá na dôkaze sérokonverzie alebo na signifikantnom zvýšení hladiny IgG protilátok a na detekcii protilátok triedy IgM. Prítomnosť IgM protilátok sa veľmi ťažko interpretuje. môžu byť prítomné dlhší čas po primárnej i sekundárnej infekcii, pri skríženej reaktivite alebo pri polyklonálnej stimulácii imunitného systému. U gravidných žien je veľmi dôležité odlíšiť primárnu infekciu od sekundárnej. Prvým krokom v diagnostike CMV infekcie je analýza anti CMV IgM a anti CMV IgG protilátok, ktorá by mala byť vykonaná do 6. týždňa gravidity. Ak sa zistí prítomnosť IgG protilátok odporúča sa stanovenie avidity protilátok anti CMV IgG. Test avidity protilátok triedy IgG voči CMV by sa mal urobiť do 12 až 16. týždňa gravidity. Pozitívne výsledky anti CMV IgM a nízka avidita anti CMV IgG v období do 16. až 18. týždňa gravidity sú výsledkom vyvolávajúcim silné podozrenie na primárnu alebo nedávno prekonanú infekciu CMV gravidnou ženou. Vysoká avidita protilátok triedy IgG voči CMV je dobrý indikátor prekonanej infekcie, reinfekcie alebo reaktivácie v minulosti a s veľkou pravdepodobnosťou je dieťa chránená protilátkami matky. Pri potvrdenej CMV primoinfekcii u matky je vhodné odobrať a vyšetriť amniotickú tekutinu kvantitatívnou PCR metódou na prítomnosť CMV. Amniocentéza by sa mala vykonať najskôr v 20. až 21. týždni gravidity. Množstvo prítomných vírusov (výška vírusovej nálože) môže pomôcť pri odhadovaní rizika rozvoja symptomatickej CMV infekcie u plodu. Pri pôrode je vhodné odobrať a vyšetriť krv z pupočníka kvantitatívnou PCR metódou na prítomnosť CMV.

U transplantovaných pacientov je použitie sérologických metód často obmedzené. Hladina protilátok je ovplyvnená podávaním krvných prípravkov a špecifických hyperimúnnych imunoglobulínov. Na stanovenie diagnózy cytomegalovírusovej infekcie je u transplatovaných potrebné súčasne posudzovať výsledky nepriamej (dôkaz protilátok) a priamej diagnostiky (dôkaz DNA vírusu metódami PCR) vždy v súvislosti s klinickým stavom pacienta. Zistenie infekcie CMV má terapeutický význam u pacientov po transplantácii, u detských onkologických pacientov, u pacientov s podozrením na infekciu CNS a pod. Kvantitatívna PCR metóda umožňuje sledovať vývoj ochorenia a reakciu na liečbu.

Odporúčané postupy pre laboratórnu diagnostiku:

Imunokompetentní pacienti:

základné:

  • dôkaz špecifických protilátok proti CMV - anti-CMV IgM, anti-CMV IgG v sére

Dôkaz primoinfekcie u matky:

základné:

  • dôkaz špecifických protilátok proti CMV - anti-CMV IgM, anti-CMV IgG; avidita anti-CMV IgG v sére

doplňujúce:

  • dôkaz CMV DNA (PCR) - periférna krv (do EDTA)

Dôkaz infekcie plodu:

  • dôkaz CMV DNA (PCR kvantitatívne) – amniotická tekutina

  • dôkaz CMV DNA (PCR kvantitatívne) – krv z pupočníka získaná pri pôrode

Ochorenie novorodencov:

základné:

  • dôkaz CMV DNA (PCR) - periférna krv (do EDTA)

  • dôkaz CMV DNA (PCR) - moč, sliny, BAL, biopsia, likvor

doplňujúce:

  • dôkaz špecifických protilátok proti CMV – anti-CMV IgM, anti-CMV IgG v sére

Retrospektívne potvrdenie kongenitálnej CMV infekcie:

  • dôkaz CMV DNA (PCR) – suchá kvapka (Guthrieho kartička)

Infekcie u malých detí:

základné:

  • dôkaz špecifických protilátok proti CMV - anti-CMV IgM, anti-CMV IgG; avidita anti-CMV IgG v sére

doplňujúce:

  • dôkaz CMV DNA (PCR) - periférna krv (do EDTA), vo výtere (nosohltan, spojovka).

Neurologickí pacienti:

základné:

  • dôkaz špecifických protilátok proti CMV - anti-CMV IgM, anti-CMV IgG – v sére a likvore

doplňujúce:

  • dôkaz CMV DNA (PCR) – v likvore

Imunodeficientní pacienti:

Preventívne sledovanie aktívnej infekcie

  • dôkaz CMV DNA (PCR) – kvalitatívny dôkaz v periférnej krvi

Dôkaz cytomegalovírusového ochorenia:

  • dôkaz CMV DNA (PCR) - periférna krv (do EDTA), v biopsii, bronchoalveolárnej laváži (BAL), likvore, očnej tekutine.

Pracovisko:

Oddelenie virológie, sérológie a molekulárnej biológie.

Klinický materiál na dôkaz DNA cytomegalovírusu ľudí (CMV) metódou PCR (kvalitatívne, kvantitatívne):

Nezrazená krv, plazma, leukocyty, likvor, kostná dreň, biopsia, očná tekutina, BAL, spútum, amniotická tekutina, moč, stolica – kvalitatívne, Guthrieho kartička (suchá kvapka).

Nezrazená krv, plazma, likvor, kostná dreň, očná tekutina, amniotická tekutina, moč, spútum - kvantitatívne (počet kópií DNA CMV/1 ml vzorky).

Odberový materiál:

Špeciálna odberová súprava určená na odber a transport krvi (odberová skúmavka 5 - 10 ml s EDTA); sterilná skúmavka.

Pokyny na odber:

Krv sa odoberá asepticky do skúmavky s EDTA (ako na krvný obraz) v množstve, ktoré odporúča výrobca. 

Likvor, BAL, plazma, punktáty, očná tekutina, amniotická tekutina sa odoberá do sterilných skúmaviek v minimálnom množstve 0,5 ml, optimálne 1-2 ml.

Tkanivá (cca 1x1x1 mm) sa odoberajú do prázdnej sterilnej skúmavky.

Moč sa odoberá v množstve minimálne 5 ml do sterilnej skúmavky. Odbery sa vykonávajú asepticky, vzorky sa okamžite zašlú do laboratória pri teplote 2-8ºC (maximálne do 6 hod. po odbere). V prípade dlhšie trvajúceho transportu sa vzorky zamrazia pri -25±6°C. Pri tejto teplote sa potom aj transportujú do laboratória.

Žiadanka

Vysvetlivky

1 inaparentne – bez príznakov ochorenia – nespoznane 

2 latencia – stav neprejavujúci sa vonkajšími príznakmi, zmenami

3 perinatálne – v súvislosti s pôrodom, počas pôrodu

4 kongenitálna – získaná počas gravidity, označuje všetky odchýlky, chyby, choroby, s ktorými sa dieťa rodí, vrodený nie zdedený 

 

© HPL spol. s r.o. 2014